Volum rezumate

Scopul si Obiectivele studiului:prezentarea ultimelor date referitoare la diagnosticul clinic, încadrarea nosoligică, evoluția, abordul terapeutic a diferitelor forme de hemangiom infantil. HI nu este prezent la naștere (cu excepția H congenital), dar pot exista 2 tipuri de leziuni premonitorii: • o pată albă de tip hamartom anemic cauzată de vasoconstricție locală; • o zonă eritematoasă, deseori telangiectazică, cu limite imprecise (confundată cu angiomul plan). HI se dezvoltă la câteva zile-săptămâni după naștere, prezența acestui interval fiind un factor de prognostic bun. Faza de creștere (de proliferare) poate dura 3-6 sau chiar 9 luni (o perioadă mai îndelungată dacă HI are o componentă profundă). HI segmentare S3 pot avea o perioadă de creștere de 24 luni. Faza de stabilizare spontană este urmată de regresia HI ( care poate dura luni-ani). Involuția este lentă, cu apariția de zone albe centrale în HI superficial și de "ramolirea " componentei profunde. Regresia este completă în aproximativ 90% din cazuri până la vârsta de 4 ani, sau se poate prelungi până la 7 ani în cazul HI voluminoase sau profunde. În aproximativ 70% din cazuri dispariția HI poate fi urmată de sechele de tipul: cicatrici fibro-adipoase sau discrete zone cutanate pseudo-atrofice (prin distrugerea țesutului elastic) sau persistența de telangiectazii. In majoritatea cazurilor se recomandă ABSTINENȚĂ TERAPEUTICĂ! Indicații de tratament : ¬ HI cu risc VITAL: • HI subglotic • HI de dimensiuni mari (HI hepatic) –risc de insuficiență cardiacă • HI cerebral sau medular (risc de compresie) • HI digestiv (risc hemoragic) ¬ HI cu risc FUNCȚIONAL: • HI orbitar sau palpebral • HI la nivelul conductului auditiv • HI labial • HI nazal • HI perineal sau periorificial ¬ HI ULCERAT DUREROS ¬ HI cu RISC ESTETIC: • HI facial de dimensiuni mari • HI nodular nazal, de la nivelul buzelor, HI palpebral • HI mamelonar la fete. Betablocantele reprezintă tratamentul de primă linie în HI complicate.CORTICOTERAPIE SISTEMICĂ Este medicația de linia a II-a, se poate recomanda PREDNISON sau PREDNISOLON în doză de atac de 2-5 mg/kg/zi timp de 2 luni, cu scădere progresivă, acoperind perioada evolutivă a HI (câteva luni). CORTICOTERAPIE INTRALEZIONALĂ Este rar folosită azi, doar în HI localizate, în fază evolutivă, la care altă metodă terapeutică nu poate fi administrată. Se folosește Kenacort retard (triamcinolon) fiole de 40mg, în doză de 3-5 mg/kg/procedură, sub anestezie generală scurtă. Se pot administra 2-3 injecții la interval de 2-3 luni. Efectele secundare sunt locale, în special hipocromie sau atrofie liniară. RAPAMICINA Nu are aprobare de administrare în Hi , deși există câteva studii clinice; efectul se bazează pe inhibarea proliferării și diferențierii celulelor sușe în celule endoteliale. TRATAMENT CHIRURGICAL ramane o optiune.

Apneea de somn este o patologie foarte frecventa ce poate pune in pericol sănătatea pacientilor. Ea apare mai frecvent in cazul pacientilor supraponderali iar scăderea in greutate este extrem de eficientă in soluționarea ei. Se știe pacienții ca toți obezi ce acuza somnolenta diurna sau episoade de oprire a respirației in timpul somnului trebuie evaluați poligrafic si le recomandam sa slăbească si astfel uneori apneea dispare cu totul. Dar ce facem atunci când pacientul este slab si nu prezintă obstrucție in tractul superior si totuși poligrafia ne semnalează apneea severa? Prezint mai jos un caz al unui pacient in vârsta de 40 de ani, normoponderal ce acuza sforait puternic, somnolenta diurna și episoade dese de apnee in somn. Se practica examinare fibroscopica nazofaringolaringiana și nu se evidențiază modificări semnificative de tip obstructiv. Se practica poligrafie nocturna și indicele AHI este 47. AHI (indicele de apnee hipopnee) măsoara cât de gravă este apneea de somn a pacientului. Clasificarea apneei in functie de scara AHI este: < 5 = normal 5-15 = ușoară 15-30 = moderată > 30 = severă indicele 47 ridica diagnosticul de apnee severa. Acest număr AHI se imparte in: - apneele obstructive și apneele centrale sunt adunate pentru a obține "A" din AHI. Apneea centrală de somn este cea în care creierul nu îi spune persoanei să încerce să respire. (Ca o scurtă notă, apneea de somn centrală pură este foarte, foarte rară) - Hipopneele sunt "H." O hipopnee este o reducere a ventilației cu cel puțin 50% care are ca rezultat și o scădere a saturației O2 cu 3% sau mai mult. Cu alte cuvinte, o hipopnee este o respirație superficială care duce la desaturare. Acestea sunt, de obicei, de natură obstructivă, ca și cum ar fi îndoirea parțială a unui furtun, dar nu blocarea completă a fluxului. Saturația medie in oxigen a pacientului pe parcursul nopții a fost 90% cu cea mai mica saturație integistrata fiind 69%. In timpul endoscopiei de somn pacientul are scăderi ale saturației in oxigen pana la 50% și este necesară ventilarea acestuia. De asemenea obstructia culoarului respirator este in anumite momente completa. Concluzia susține faptul ca toți pacienții, chiar dacă nu respecta criteriile clasice pentru a avea apnee , dar acuza somnolenta diurna si sforait deranjant trebuie sa fie evaluați de un medic cu competentă in somnologie. Endoscopia in somn indus este o manevra extrem de pretioasa mai ales in cazul pacientilor atipici, este o manevra simpla si cu riscuri minime care lămurește cauza obstrucției.

Dimineata zilei de 27.02.2023. Pacientul T.V., de 38 ani, suna la cabinet solicitand o ecografie abdominala pentru dureri "in spate", aparute din seara zilei precedente. Obiectiv, dureri in flancul stang, senzatie de voma, transpirat, anxios. Mictiuni normale. Urmez protocolul de examinare pentru ecografia abdominala, gasesc un ficat marit, steatozic, rinichi fara calculi si fara dilatatii ale sistemului pielo-caliceal. Vezica urinara in repletie. Ma gandesc initial ca durerile sunt provocate de vreo afectare discala( cu o zi mai devreme facuse efort, fugise dupa caruta pe camp, el nefiind in cea mai buna conditie fizica- 100 kg, 175 cm, IMC 32- obezitate grad 1). Il mai tin 15 minute sa bea apa, vad din nou vezica. Vezica in semirepletie. Mi se pare ceva suspect la nivelul jonctiunii uretero- vezicale stangi. Dupa inca 15-20 minute si 500 ml apa, cu sonda convexa pozitionata transversal, se vizualizeaza jet uretero- vezical puternic pe partea dreapta, imagine rotunda hipereogena de circa 5 mm cu usoara umbra acustica posterioara la nivelul jonctiunii uretero- vezicale stangi, cu jet foarte mic pe langa. Se identifica imaginea calcului si in sectiune longitudinala. I se recomanda antispastic, antialgic, antiinflamator, blocant de adrenoreceptori alfa 1A/ 1D- tamsulosin si un anxiolitic.La ecografia efectuata la 24 ore, jeturile uretero- vezicale se egalizeaza, imaginea calcului dispare, simptomatologia se amelioreaza foarte mult. Conluzii: - pentru examinarea ecografica abdominala pregatirea pacientului este foarte importanta. - ecografia abdominala este o examinare la indemana medicului de familie, scutind pacientul de neplacuta experienta, de cele mai multe ori, a contactului cu zona spitaliceasca si ajutand medicul sa stabileasca un diagnostic cat mai exact si sa ia cele mai bune masuri terapeutice - avand in vedere apropiata dotare cu ecografe prin programul PNRR, cred ca medicul de familie, cu un program de training corespunzator( foarte important), isi va intari rolul in viitorul sistem de sanatate.

Introducere. SMART BEAR este o inițiativă europeană finanțată prin Programul-cadru Orizont 2020, și reprezintă o platformă inteligentă “Big Data” care va oferi suport personalizat, bazat pe dovezi, pentru o viață sănătoasă și independentă la domiciliu a persoanelor vârstnice. Consorțiul din spatele acestei inițiative este format din 27 organizații partenere din 9 țări, partenerul clinic responsabil pentru derularea proiectului în Romania fiind Fundația Ana Aslan Internațional. Obiective. Proiectul de cercetare este multicentric și orientat către pacient; își propune elaborarea unui sistem electronic de monitorizare a sănătății bazat pe tehnologii de ultimă generație pentru monitorizare medicală și de mediu, precum și pe tehnologii de asistență și analiza de tip „big data”. Material și metodă. Validarea platformei se face prin intermediul a cinci piloți pe scară largă, care vor suma 5100 de pacienți din 6 țări europene – Grecia, Italia, Franța, Spania, Portugalia și România. Criteriile de includere prevăd criteriul vârstei (peste 65 ani), pre-existența a două comorbidități (afecțiuni cardiovasculare, deficiențe de auz, tulburări de echilibru, fragilitate și tulburări neurocognitive – anxietate, depresie, deficit cognitiv lejer). Rezultate așteptate Rezultatul final este o soluție integrată care va colecta zilnic informații de la pacienți prin intermediul diferitelor tipuri de senzori și dispozitive medicale asistive / mobile; soluția SMART BEAR va putea furniza oferi soluții concrete și personalizate pentru îmbunătățirea calității vieții, independenței și siguranței persoanelor vârstnice la domiciliu, precum și creșterea complianței și aderenței la planul terapeutic, cu accent pe consiliere inclusiv în aspecte legate de un stil de viață activ și sănătos. Discuții Succesul proiectului depinde de abordarea multidisciplinară, rolul medicului de familie fiind crucial în identificarea și evaluarea pacienților eligibili, în elaborarea planului terapeutic integrativ al tuturor comorbidităților și în personalizarea demersului terapeutic; instrumentele digitale care pot fi elaborate pornind de la datele generate de proiectul SMART BEAR au potențialul de a deveni instrumente indispensabile medicului de familie, scutind timp și furnizând date utile în demersul diagnostic și terapeutic pe termen lung.

Pacientă în vârstă de 31 ani se prezintă în clinica noastră în iunie 2022 acuzând apariția de afte bucale recurente, dureroase, simptomatologie prezentă din copilarie, ultimul puseu debutând în ianuarie 2022, cu evoluție ondulantă în ultimele 6 luni. Examenul clinic ne evidentiaza o stare generală bună, leziuni aftoase rotund ovalare, dimensiuni variate, localizate la nivelul mucoasei jugale, faringiană și palat moale, cu zone centrale pseudomembranoase înconjurate de halou eritematos, în rest examen clinic normal. Din punct de vedere biologic, pacienta are hemoglobina la limita inferioară a normalului, fără sindrom inflamator. Avem în vedere multiple diagnostice diferențiale ce asociază stomatita aftoasă recurentă ca boala Behcet, lupusul eritematos sistemic, afecțiuni gastrointestinale, boala Marshall sau PFAPA (Febra Periodică Asociată cu Stomatita Aftoasa, Faringită si Adenită), infecții virale, afecțiuni dermatologice, tiroidiene și carente nutritionale. În acest context continuăm investigațiile paraclinice cu test patergie (rezultat negativ), anticorpi anti herpes simplex, test HIV, anticorpi anti transglutaminază tisulară- negativi, sideremie și nivelul vitaminei B12- în limite normale, anticorpi antinucleari- pozitivi. Completăm astfel analizele de laborator cu determinarea anticorpilor anti ANDdc pozitiv, anti Sm negativ, anticoagulant lupic pozitiv, anti beta2 glicoproteina1 negativ, anticorpi anticardiolipină negativ, C3, C4 în limite normale. Tabloul clinic ce evidențiază doar prezența aftelor fără alte manifestari cutanate, analize de laborator în limite normale și imunologia sugestivă pentru lupus (ANA, Ac anti ANDdc, anticoagulant lupic) ne permit sa stabilim diagnosticul pozitiv de lupus eritematos sistemic (criterii EULAR/ACR 2019). Stomatita aftoasă recurentă este recunoscută ca fiind frecvent asociată cu multiple patologii autoimune, însă prezența acesteia ca unic simptom și fără modificari ale analizelor de laborator pot întarzia uneori diagnosticul unei afectiuni autoimune.

Introducere: Fracturile complexe ale humerusului proximal la vârstnic asociază la provocările deja existente (consolidări vicioase, redoare, riscul de necroză aseptică etc.) date suplimentare specifice (os în general osteoporotic, afectare a musculaturii rotatorii etc.). De aici rezultă o mare variabilitate a rezultatelor tratamentului, indiferent că vorbim de tratament conservator sau de operații de fixare a osului. În ultimii ani s-a impus în tratament acestor fracturi artroplastia (protezarea internă) cu un model specific de proteză, cea inversată, care a produs rezultate bune și predictibile, cu un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului vârstnic. Prezentare de caz: Pacientul de 72 de ani, nevăzător, cu comorbidități minore specifice vârstei, a suferit în urmă cu 12 luni un traumatism prin cădere de la același nivel, soldat cu o fractură complexă de humerus proximal. Am discutat inițial cu pacientul și soția lui opțiunile terapeutice, am explicat riscurile și beneficiile, pacientul a ales tratamentul conservator – imobilizare 21 de zile, urmată de kinetoterapie. S-a prezentat pentru eșecul recuperării, cu un umăr cu mobilitate minimă, care asociat cu afectarea oftalmică a dus la alterarea importantă a calității vieții. A fost operat, s-a implantat o proteză inversată de umăr, cu evoluție imediată foarte bună. Proteza testată sub anestezie a fost stabilă, mobilitatea nerestricționată. La 14 zile, la vizita pentru scoaterea agrafelor de la tegumente, proteza a fost decelată luxată, a fost redusă ușor, dar s-a mai luxat încă de 2 ori în zilele următoare. În condițiile unei musculaturi precare a umărului, după 12 luni de nefolosire și o intervenție chirurgicală, am decis să așteptăm până la 30 de zile de la operație, când reducerea protezei s-a făcut cu dificultate (semn al reinstalării tonusului muscular) și nu s-a mai luxat ulterior, pacientul având o recuperare foarte bună. Concluzii: Deși concepută pentru patologia degenerativă a umărului, proteza inversat și-a găsit loc în tratamentul fracturilor, unde rezultatele bune sunt mai predictibile. Cu toate acestea, intervenția tardivă, „de salvare”, asociază o rată mai mare de complicații, tipică reviziilor, spre 40% (Barco R, Savvidou OD, Sperling JW, Sanchez-Sotelo J, Cofield RH. Complications in reverse shoulder arthroplasty. EFORT Open Rev. 2017 Mar 13;1(3):72-80. doi: 10.1302/2058-5241.1.160003. PMID: 28461931; PMCID: PMC5367530). Comunicarea bună medic-pacient, înțelegerea bună de către ambii a cauzelor complicațiilor și a posibilităților de rezolvare este soluția pentru depășirea acestor probleme.

Valvulopatiile sunt afectari cardiologice tot mai des intalnite in practica noastra profesionala. In ultimii ani exista o preocupare deosebita pentru aceste patologii, iar frecventa, tipurile valvulopatiilor si abordarea sunt diferite fata de cele anterioare. Stenoza aortica degenerativa de exemplu a ajuns in Europa si America de Nord cea mai frecventa afectare cardio-vasculara, dupa HTA si boala coronariana cronica. Ghidurile noi insista asupra notiunilor de Heart Team si Heart Valve Centre, ca centre de excelenta care pot oferi sanse maxime acestor bolnavi. O importanta deosebita o au astazi evaluarea precoce a pacientilor, dar si diagnosticul corect si la timp. Conceptul de evaluare se refera si la mecanismul afectarii valvulare, evaluarea istoricului medical si evaluarea comorbiditatilor. De asemenea, o importanta deosebita o au astazi adaptarea la practicile curente care se refera la investigatiile necesare, la managementul medical şi interventional. In acest scop au fost analizate în noi studii la nivel naţional şi european. Evaluarea non-invazivă utilizând ecocardiografi a tridimensională (3D ), tomografia computerizată cardiacă (CT), rezonanţa magnetică cardiacă (RM) şi biomarkerii joacă un rol din ce în ce mai important. Au aparut noi evidenţe despre tratamentul anti-trombotic ce au condus la elaborarea unor noi recomandări în cazul pacienţilor cu proteze de tip biologic implantate chirurgical sau transcateter: pentru perioada perioperatorii şi pentru tratamentul pe termen lung. Recomandarea pentru NOAC (anticoagulante orale de tip nou/direct) a fost întărită în cazul pacienţilor cu boală valvulară nativă (cu excepţia stenozei mitrale semnificative) şi la pacienţii cu proteze biologice. Avantajele practice ale evaluarii corecte si a stratificarii riscului se refera la alegerea momentului optim al intervenţiei. Aceasta se aplică mai ales pentru evaluarea progresiei bolii la pacienţii asimptomatici bazată pe studii longitudinale recente, în special în cazul stenozei aortice şi pentru intervenţia valvulară la pacienţii cu risc crescut. Alegerea modalităţii de intervenţie: dovezile disponibile în prezent întăresc rolul esenţial al echipei medico-chirurgicale (Heart Team), care trebuie să integreze caracteristicile clinice, anatomice şi procedurale dincolo de scorurile convenţionale, cu informarea şi implicarea pacientului în decizia terapeutică.

Motivul alegerii pacientului este asocierea multiplilor factori de risc: hipertensiune arterială, dislipidemie, boală arterială periferică și gută. De asemenea aș dori să subliniez importanța medicului de familie, a abordării integrate a acestuia, a programelor de screening naționale, precum și necesitatea educației medicale și consilierii pacientului.
Pacientul se prezintă la cabinetul medicului de familie dupa o perioadă de trei ani de absență pentru programul de screening cardio-vascular. Acesta descrie dureri la nivelul membrului inferior drept, în regiunea gambei, care apar la un efort mediu și se ameliorează în repaus, descrie parestezii și de asemenea afirmă ca în cea mai mare parte a timpului are extremitățile reci. Prin intermediul anamnezei și al examenului clinic s-au descoperit următoarele:
- consum crescut de grăsimi,
- fost fumător,
- hipertensiune necontrolată terapeutic asociată cu dislipidemie,
- puls la nivelul arterei poplitee drepte absent, puls la nivelul arterei pedioase stângi absent și extremități inferioare reci.
In ceea ce priveste investigațiile efectuate, pacientul a beneficiat în cadrul programului de screening cardio-vascular de calculul indicelui gleznă-braț cu ajutorul unui dispozitiv automat și de un set de analize specifice. Pe baza acestora s-au descoperit valori modificate ale LDL, colesterolui total și al trigliceridelor, cât si o valoare a indicelui gleznă-braț care nu se afla in parametrii normali.
Din punct de vedere al evoluție, pacientul a fost direcționat către serviciul de chirurgie vasculară, unde se va evalua necesitatea intervenției de revascularizare.
Ateroscleroza este o boala sistemică cu o importantă afectare în toate teritoriile vasculare, punându-se accentul pe etiologia aterosclerotică, ceea ce înseamnă că afectarea vasculara într-un anumit teritoriu crește frecvența bolii (simptomatice sau asimptomatice) și în alte teritorii vasculare. Termenul de boalã arterialã perifericã (BAP) este utilizat pentru a descrie toate teritoriile vasculare, incluzând arterele carotide, vertebrale, mezenterice, renale, arterele membrelor superioare si inferioare, bolile aortei nefiind cuprinse.